Krankenversicherung (Health Insurance)
Die Krankenversicherung deckt die Kosten medizinischer Behandlung, Vorsorge und teilweise des Verdienstausfalls im Krankheitsfall ab und wird in vielen Ländern als duales System aus gesetzlicher und privater Absicherung organisiert.
Vergleichsprofil
- Trigger
- Schadenersatz (Indemnity)
- Versichertes Interesse
- Die Kosten medizinisch notwendiger Behandlung, Vorsorge und Arzneimittel sowie in bestimmten Ausgestaltungen der Verdienstausfall während einer Arbeitsunfähigkeit; in der Schweiz umfasst dies das gesetzlich vorgeschriebene Grundinteresse an den Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG/LAMal).
- Bemessungsgrundlage
- Kopfprämie nach Region und Versicherungsmodell (Schweizer Grundversicherung, ohne individuelle Risikoprüfung), Einkommensabhängiger Beitrag (deutsche GKV), Eintrittsalter, Gesundheitszustand und Leistungsumfang (private Zusatzdeckung)
- Typische Limiten
- Die Leistungen der schweizerischen Grundversicherung sind gesetzlich abschliessend definiert ohne aggregierte Versicherungssumme; Leistungsumfang und Erstattungshöhe der privaten Zusatzdeckung richten sich nach dem gewählten Tarif.
- Typische Selbstbehalte
- Die schweizerische Grundversicherung sieht eine gesetzliche Jahresfranchise zwischen CHF 300 und CHF 2500 zuzüglich 10% Selbstbehalt bis zu einem Jahreshöchstbetrag vor; bei privater Zusatzdeckung variieren Selbstbehalt und Kostenbeteiligung je nach Tarif.
- Zielsegmente
- Privatpersonen und Wohnbevölkerung, Arbeitnehmende, Selbstständige, Gutverdienende mit Zugang zur privaten Zusatzdeckung
Versicherte Ereignisse
- Krankheit mit medizinischem Behandlungsbedarf
- Unfall, soweit nicht durch die obligatorische Unfallversicherung gedeckt
- Medizinisch notwendiger Spitalaufenthalt
- Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennung
- Kosten für Medikamente und Therapien
Kernausschlüsse
- Kosmetische oder medizinisch nicht indizierte Behandlungen
- Experimentelle Behandlungen ohne anerkannten Wirksamkeitsnachweis
- Auslandbehandlungen über den geltenden Tarif hinaus ohne Zusatzversicherung
- Vorerkrankungen bei individuell risikogeprüfter privater Zusatzdeckung
Versicherungspflicht
- Schweiz: Die Grundversicherung (obligatorische Krankenpflegeversicherung, OKP/LAMal) ist für jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz gemäss Art. 3 KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung, SR 832.10) obligatorisch.
- Deutschland: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist für die meisten Arbeitnehmenden und ihre Angehörigen gemäss § 5 SGB V obligatorisch, mit Wahlmöglichkeit zur privaten Krankenversicherung (PKV) oberhalb der Versicherungspflichtgrenze bzw. für Selbstständige und Beamte.
Begriff
Die Krankenversicherung deckt die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Unfall ab, insbesondere die Kosten medizinischer Heilbehandlung, Vorsorgeuntersuchungen und Arzneimittel sowie in bestimmten Ausgestaltungen den Verdienstausfall während einer Arbeitsunfähigkeit. Sie zählt in nahezu allen entwickelten Volkswirtschaften zu den grundlegenden Sozial- und Individualversicherungen.
Systeme der Krankenversicherung
In vielen Ländern, insbesondere in Deutschland, existiert ein duales System aus gesetzlicher Krankenversicherung (GKV), die auf dem Solidarprinzip und einkommensabhängigen Beiträgen basiert, und privater Krankenversicherung (PKV), die auf individueller Risikoprüfung und äquivalenzbasierter Prämienkalkulation beruht. In anderen Rechtsordnungen, etwa der Schweiz, besteht demgegenüber eine allgemeine Versicherungspflicht in einem einheitlichen, staatlich reguliertem privatrechtlichen System.
Tarifgestaltung in der privaten Krankenversicherung
Private Krankenversicherer kalkulieren ihre Tarife nach dem Äquivalenzprinzip auf Basis des Eintrittsalters, des Gesundheitszustands sowie des gewählten Leistungsumfangs; zum Ausgleich der mit dem Alter steigenden Krankheitskosten wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die eine über die Vertragslaufzeit weitgehend stabile Prämie ermöglichen soll.
Vergleich und Abgrenzung
Die Grundversicherung wird regelmässig nicht ersetzt, sondern durch Zusatzprodukte ergänzt, die von ihr nicht abgedeckte Lücken schliessen: Die Spitalzusatzversicherung verbessert Abteilung, Spital- und Arztwahl über die allgemeine Abteilung hinaus; die Krankentagegeldversicherung ersetzt den während einer Arbeitsunfähigkeit entstehenden Verdienstausfall, den die Grundversicherung grundsätzlich nicht deckt; und die Zahnzusatzversicherung schliesst die Lücke zwischen den gesetzlichen Festzuschüssen für Zahnersatz und den tatsächlichen Behandlungskosten. Diese Zusatzdeckungen setzen die zugrunde liegende Grund- bzw. Pflichtversicherung voraus und bauen auf ihr auf, statt mit ihr zu konkurrieren.