Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP, Grundversicherung)

Begriff und Rechtsgrundlage

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) ist die im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) geregelte Grundversicherung der Schweiz. Nach Art. 3 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach Wohnsitznahme oder Geburt versichern; die Kantone überwachen die Einhaltung der Pflicht und weisen Säumige einem Versicherer zu. Versicherungsträger sind private Krankenkassen, die für die OKP eine Bewilligung des BAG nach KVAG benötigen und die Grundversicherung ohne Gewinnabsicht führen müssen. Die versicherte Person wählt den Versicherer frei (Art. 4 KVG); dieser ist verpflichtet, jede versicherungspflichtige Person in seinem örtlichen Tätigkeitsbereich ohne Gesundheitsprüfung, Vorbehalt oder Wartefrist aufzunehmen.

Leistungskatalog und Kassenwechsel

Der Leistungsumfang ist gesetzlich einheitlich: Art. 25 ff. KVG umfassen die allgemeinen Leistungen bei Krankheit (ärztliche Behandlung, Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung, Arzneimittel der Spezialitätenliste, Pflege), Leistungen bei Mutterschaft sowie bei Unfall, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Der Katalog wird durch KVV und Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) konkretisiert und muss die WZW-Kriterien erfüllen. Weil Leistungen und Aufnahmepflicht für alle Versicherer gleich sind, konkurrieren die Kassen über Prämie, Service und alternative Versicherungsmodelle. Ein Wechsel ist nach Art. 7 KVG mit dreimonatiger Frist auf Ende eines Kalendersemesters möglich; bei einer Prämienerhöhung genügt die Kündigung bis Ende November auf den 1. Januar.

Ländervergleich

Anders als die deutsche GKV finanziert sich die OKP nicht über einkommensabhängige Beiträge, sondern über Kopfprämien mit staatlicher Prämienverbilligung. Die Schweiz kennt zudem keine Sachleistung im deutschen Sinn, sondern das System Tiers garant mit Kostenbeteiligung der Versicherten. In Österreich besteht die Pflichtversicherung bei der ÖGK kraft Erwerbstätigkeit (ASVG), nicht kraft Wohnsitz. Zusatzleistungen wie freie Spitalwahl oder Halbprivat-Abteilung werden in der Schweiz in der privatrechtlichen Zusatzversicherung nach VVG abgedeckt.