Risikoausgleich (KVG)

Zweck und Rechtsgrundlage

Weil die Grundversicherung Aufnahmepflicht und einheitliche Kopfprämien kennt, hätten Versicherer ohne Korrektiv einen starken Anreiz, junge und gesunde Personen zu umwerben und kostenintensive Versicherte zu meiden. Der Risikoausgleich nach Art. 16 ff. KVG neutralisiert diesen Anreiz: Versicherer, deren Bestand innerhalb eines Kantons ein unterdurchschnittliches Krankheitsrisiko aufweist, leisten Abgaben in den Ausgleich, während Versicherer mit überdurchschnittlichem Risiko Beiträge erhalten. Der Ausgleich erfolgt pro Kanton und ist selbsttragend; es fliessen keine Steuermittel. Durchgeführt wird er von der Gemeinsamen Einrichtung KVG, einer von den Versicherern getragenen Stiftung mit gesetzlichem Auftrag (Art. 18 KVG). Die Details, insbesondere Berechnung und Datenlieferung, regelt die Verordnung über den Risikoausgleich (VORA).

Indikatoren und Weiterentwicklung

Ursprünglich beruhte der Ausgleich nur auf Alter und Geschlecht, was eine Risikoselektion über Gesundheitsmerkmale weiterhin lohnend machte. Seit 2012 wird zusätzlich der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr berücksichtigt, seit 2020 die Morbidität über pharmazeutische Kostengruppen (PCG): Versicherte, deren Arzneimittelbezüge auf definierte chronische Erkrankungen hindeuten, erhöhen den erwarteten Kostenwert ihres Versicherers. Damit ist der Schweizer Risikoausgleich morbiditätsorientiert und reduziert die Rentabilität von Selektionsstrategien wie gezielten Billigkassen oder selektiven Vertriebskanälen deutlich. Die Kennzahlen des Ausgleichs sind ein wichtiger Erklärungsfaktor für Prämienunterschiede zwischen Versicherern und Kantonen.

Ländervergleich

Deutschland kennt mit dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA, § 266 ff. SGB V) ein vergleichbares System: Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds risikoadjustierte Zuweisungen auf Basis von Alter, Geschlecht, Erwerbsminderung und hierarchisierten Morbiditätsgruppen. In Österreich ist ein Risikoausgleich zwischen Kassen seit der Fusion der Gebietskrankenkassen zur ÖGK weitgehend obsolet. In der privatrechtlichen Zusatzversicherung nach VVG findet kein Risikoausgleich statt; hier ist Risikoselektion über Gesundheitsprüfung und Vorbehalt zulässig.