Vertrauensarzt (Art. 57 KVG)

Begriff und Rechtsgrundlage

Nach Art. 57 KVG bestellen die Krankenversicherer nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Voraussetzungen zur Berufsausübung erfüllen, in der Regel mindestens fünf Jahre praktiziert haben und eine spezifische Weiterbildung absolvieren, die von der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) angeboten wird. Ihre Aufgabe ist nach Art. 57 Abs. 4 KVG die Beratung des Versicherers in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung; sie überprüfen insbesondere, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht – namentlich die WZW-Kriterien – erfüllt sind. Dabei sind sie fachlich unabhängig und in ihrem Urteil weisungsungebunden (Art. 57 Abs. 5 KVG). Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Leistungserbringer und Vertrauensarzt entscheiden paritätische Vertrauensarztkommissionen.

Rolle bei Kostengutsprache und Datenschutz

Praktische Bedeutung hat der Vertrauensarzt vor allem bei Kostengutsprachen für Spital- und Rehabilitationsaufenthalte, für teure Arzneimittel ausserhalb der Spezialitätenliste oder der Limitierungen sowie für Leistungen, deren Übernahme die KLV ausdrücklich an seine Empfehlung knüpft. Zentral ist seine Filterfunktion: Nach Art. 57 Abs. 7 KVG gibt er dem Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht, die Vergütung oder die Begründetheit einer Rechnung zu entscheiden. Leistungserbringer können medizinische Angaben daher direkt und ausschliesslich an den Vertrauensarzt liefern, ohne dass die Sachbearbeitung des Versicherers vollständige Diagnosedaten erhält. In der Zusatzversicherung nach VVG wirken Vertrauensärzte in vergleichbarer Weise bei Gesundheitsprüfung, Vorbehalten und Leistungsentscheiden mit, allerdings ohne die zwingenden Vorgaben des Art. 57 KVG.

Ländervergleich

In Deutschland nimmt der Medizinische Dienst (MD) nach § 275 SGB V die Begutachtung für die gesetzlichen Krankenkassen wahr; seit dem MDK-Reformgesetz 2020 ist er als eigenständige Körperschaft von den Kassen organisatorisch getrennt. Die private Krankenversicherung setzt beratende Ärzte ein. In Österreich erfüllt der chef- und kontrollärztliche Dienst der ÖGK die Bewilligungs- und Kontrollfunktion, etwa bei bewilligungspflichtigen Heilmitteln.