Ausschluss und Risikozuschlag bei Vorerkrankungen

Zweck

Da die private Kranken- und Krankentagegeldversicherung auf einer individuellen Risikoprüfung beruht, werden bei Antragstellung bereits bestehende Erkrankungen oder Beschwerden gesondert berücksichtigt. Je nach Schweregrad und erwartetem Kostenrisiko kann der Versicherer solche Vorerkrankungen vom Versicherungsschutz ausschliessen, mit einem Risikozuschlag belegen oder eine verlängerte Wartezeit vorsehen, um eine Antiselektion zulasten der Versichertengemeinschaft zu vermeiden.

Wirkung und Grenzen

Ein Leistungsausschluss betrifft meist nur die konkret benannte Erkrankung und ihre unmittelbaren Folgen, während der übrige Versicherungsschutz unberührt bleibt. Ein Risikozuschlag wird demgegenüber als prozentualer oder fixer Aufschlag auf die Grundprämie erhoben und deckt das erhöhte Risiko pauschal ab, ohne den Leistungsumfang einzuschränken. Grundlage für beide Instrumente ist die im Antragsformular abgefragte vorvertragliche Anzeigepflicht; wird diese schuldhaft verletzt, drohen dem Versicherer weitergehende Möglichkeiten zur nachträglichen Vertragsanpassung oder Kündigung, unabhängig vom ursprünglich vereinbarten Ausschluss oder Zuschlag.

Verhandlung und Praxis

Bei Ablehnung, Ausschluss oder hohem Risikozuschlag lohnt sich häufig eine Zweitmeinung bei einem weiteren Versicherer, da die Risikoeinschätzung zwischen Anbietern spürbar variieren kann. Nach einigen Jahren beschwerdefreien Verlaufs bieten manche Versicherer auf Antrag eine Überprüfung und gegebenenfalls Aufhebung eines bestehenden Ausschlusses oder Zuschlags an. Bei einem Versichererwechsel ist zu beachten, dass ein bereits bestehender Ausschluss vom neuen Versicherer regelmässig übernommen wird, sofern kein anderslautender Konsens erzielt wird.

Der Umgang mit Vorerkrankungen ist in Deutschland eng mit der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 VVG verknüpft, die den Rahmen für die vom Versicherer gestellten Gesundheitsfragen absteckt; eine gesonderte Regelung zu Ausschlüssen und Risikozuschlägen selbst findet sich dagegen erst in den Musterbedingungen der Versicherer. In der Schweiz und in Österreich fehlt eine unmittelbar vergleichbare Gesetzesnorm für Ausschlüsse und Risikozuschläge in der privaten Krankenversicherung; die Praxis folgt dort ebenfalls den jeweiligen Versicherungsbedingungen.