SwissDRG (stationäre Fallpauschalen)
SwissDRG ist das seit 2012 geltende Fallpauschalensystem für akutstationäre Spitalleistungen in der Schweiz (Art. 49 KVG): Jeder Spitalaufenthalt wird einer diagnosebezogenen Fallgruppe mit Kostengewicht zugeordnet und mit dem spitalindividuellen Basispreis multipliziert; die Vergütung teilen sich Wohnkanton (mindestens 55 %) und Krankenversicherer (höchstens 45 %) nach Art. 49a KVG.
Begriff und Rechtsgrundlage
Mit der Revision der Spitalfinanzierung führte die Schweiz per 1. Januar 2012 leistungsbezogene Fallpauschalen für akutsomatische stationäre Behandlungen ein (Art. 49 Abs. 1 KVG). Grundlage ist die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur SwissDRG, die von der SwissDRG AG gepflegt wird; Aktionäre sind die Kantone (GDK), die Spitäler (H+), die Versicherer sowie die Medizinaltarif-Kommission UVG. Jeder Fall wird anhand von Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter und Verweildauer einer Diagnosis Related Group mit einem Kostengewicht zugeordnet. Multipliziert mit der spitalindividuell verhandelten Baserate ergibt sich die Vergütung; Ausreisser bei der Verweildauer werden über Zu- und Abschläge korrigiert. Für Psychiatrie (TARPSY, seit 2018) und Rehabilitation (ST Reha, seit 2022) bestehen eigene, tagesbezogene Pauschalensysteme.
Kostenteiler und Spitalplanung
Die Fallpauschale wird dual-fix finanziert: Nach Art. 49a Abs. 2 KVG übernimmt der Wohnkanton mindestens 55 % und der Krankenversicherer höchstens 45 % der Vergütung; die Kantone legen ihren Anteil jährlich fest. Voraussetzung für die Vergütung durch die OKP ist ein Listenplatz des Spitals auf der kantonalen Spitalliste (Art. 39 KVG); Versicherte haben schweizweit freie Wahl unter den Listenspitälern, tragen aber bei ausserkantonaler Wahlbehandlung ohne medizinische Gründe die Differenz zum Tarif des Wohnkantons selbst. Die Pauschalen umfassen die Leistungen der allgemeinen Abteilung; Mehrleistungen wie Einbettzimmer oder freie Arztwahl werden über die Spitalzusatzversicherung nach VVG finanziert und separat tarifiert.
Ländervergleich und Praxishinweis
Deutschland arbeitet seit 2003 mit dem G-DRG-System, seit 2020 als aG-DRG unter Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und mit der Krankenhausreform 2025 ergänzt um eine Vorhaltefinanzierung; Österreich vergütet Spitäler seit 1997 über die Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) mit Punktesystem aus den Landesgesundheitsfonds. Für Versicherer und Broker ist SwissDRG relevant, weil Fallpauschalen den Anreiz zur Verkürzung der Verweildauer und zur Verlagerung in den ambulanten Bereich setzen, was sich in der Kostenstruktur der Grund- und Zusatzversicherung sowie der UVG-Heilkosten niederschlägt.
Gesetzliche Grundlage
- CH: Art. 49 KVG (Tarifverträge mit Spitälern, leistungsbezogene Pauschalen), Art. 49a Abs. 2 KVG (Kantonsanteil mindestens 55 %, Versichereranteil höchstens 45 %)