Kostenbeteiligung KVG (Franchise, Selbstbehalt, Spitalbeitrag)

Begriff und Rechtsgrundlage

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung verlangt von den Versicherten eine Beteiligung an den Kosten der bezogenen Leistungen (Art. 64 KVG). Sie besteht aus drei Elementen: einem festen Jahresbetrag (Franchise), einem prozentualen Selbstbehalt auf den die Franchise übersteigenden Kosten und einem Beitrag an die Aufenthaltskosten im Spital. Die Beträge legt der Bundesrat in der KVV fest. Gemäss Art. 103 KVV beträgt die ordentliche Franchise für Erwachsene CHF 300 pro Kalenderjahr; der Selbstbehalt beläuft sich auf 10 % und ist auf CHF 700 pro Jahr begrenzt (Kinder bis 18 Jahre: keine Franchise, Selbstbehalt max. CHF 350). Der Spitalbeitrag nach Art. 104 KVV beträgt CHF 15 pro Tag; befreit sind Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung bis 25 Jahre und Frauen bei Mutterschaftsleistungen. Massgebend ist das Behandlungsdatum, nicht das Rechnungsdatum.

Wahlfranchisen und Rabatte

Als besondere Versicherungsform (Art. 62 KVG, Art. 93 ff. KVV) können Erwachsene höhere Franchisen von CHF 500, 1’000, 1’500, 2’000 oder 2’500 wählen, Kinder Stufen von CHF 100 bis 600. Der Prämienrabatt ist gesetzlich begrenzt: Er darf höchstens 70 % des zusätzlich übernommenen Risikos betragen, was bei der Franchise CHF 2’500 einem Höchstrabatt von CHF 1’540 pro Jahr entspricht. Zudem muss die Kasse eine Minimalprämie von 50 % der ordentlichen Prämie erheben. Der Wechsel zu einer höheren Franchise ist nur auf Beginn eines Kalenderjahres möglich, der Wechsel zu einer tieferen Franchise unter Einhaltung der Kündigungsfrist unabhängig vom Gesundheitszustand. Auf besonderen Mutterschaftsleistungen entfällt die Kostenbeteiligung vollständig; für Originalpräparate mit günstigeren Generika gilt ein erhöhter Selbstbehalt von 40 %.

Ländervergleich und Praxishinweis

Die Schweizer Kostenbeteiligung ist im europäischen Vergleich hoch und bewusst als Steuerungsinstrument gegen Überkonsum ausgelegt. Die deutsche GKV kennt keine Franchise, sondern gesetzlich fixierte Zuzahlungen (z. B. 10 % je Arzneimittel, mindestens EUR 5 und höchstens EUR 10, Belastungsgrenze 2 % des Bruttoeinkommens nach § 62 SGB V); Österreich erhebt Rezeptgebühr und Spitalkostenbeitrag. Für Arbeitgeber ist die Kostenbeteiligung insofern relevant, als Kollektiv-Zusatzversicherungen und Employee-Benefit-Programme sie teilweise abfedern können, während die Grundversicherung selbst nicht kollektiv abgeschlossen werden darf.