Tiers garant / Tiers payant (Art. 42 KVG)

Begriff und Rechtsgrundlage

Art. 42 KVG regelt, wer dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet. Im Regelfall des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) ist die versicherte Person Schuldnerin der Arzt- oder Apothekenrechnung; sie bezahlt und reicht die Rechnung dem Versicherer zur Rückerstattung ein, der Franchise und Selbstbehalt in Abzug bringt. Versicherer und Leistungserbringer können jedoch vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet – das System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG). In diesem Fall stellt der Leistungserbringer direkt dem Versicherer Rechnung, und dieser fordert die Kostenbeteiligung anschliessend von der versicherten Person ein. Für die stationäre Behandlung schreibt Art. 42 Abs. 2 KVG seit der Spitalfinanzierungsrevision zwingend vor, dass der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil direkt dem Spital schuldet; die versicherte Person erhält nach Art. 42 Abs. 3 KVG eine Rechnungskopie zur Kontrolle.

Praxis und Steuerungswirkung

In der ambulanten Arztmedizin überwiegt historisch der Tiers garant, während Apotheken, Spitäler und Laboratorien meist im Tiers payant abrechnen; viele Versicherer bieten den Tiers payant als Service auch ambulant an. Der Tiers garant stärkt die Kostentransparenz für Versicherte, weil sie jede Rechnung sehen und prüfen, birgt aber Liquiditäts- und Inkassorisiken für Leistungserbringer und führt bei hohen Franchisen dazu, dass Rechnungen unterhalb der Franchise gar nicht eingereicht werden. Der Tiers payant vereinfacht die Abwicklung, verlagert das Delkredererisiko auf den Versicherer und ermöglicht ihm eine systematische Rechnungskontrolle vor der Zahlung. In der Zusatzversicherung nach VVG ist die Abrechnungsform Vertragssache; bei Spitalzusatzleistungen ist die Kostengutsprache mit direkter Abrechnung Standard.

Ländervergleich

Deutschland folgt in der GKV dem Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte erhalten Behandlung gegen Vorlage der Gesundheitskarte, die Abrechnung erfolgt über die Kassenärztlichen Vereinigungen; Kostenerstattung ist nach § 13 SGB V nur als Wahloption vorgesehen, in der PKV hingegen die Regel. Österreich kennt Sachleistung bei Vertragsärzten und Kostenerstattung zu 80 % des Kassentarifs bei Wahlärzten. Im internationalen Krankenversicherungsgeschäft entspricht der Tiers payant dem Direct Billing mit Zahlungsgarantie an das Spital.