Krankenversicherung
Krankenversicherung: 20 Fachbegriffe kurz erklärt – Definition, Synonyme und gesetzliche Grundlage.
Alterungsrückstellung
Synonyme: Aging Reserve
Die Alterungsrückstellung ist eine versicherungstechnische Rückstellung in der privaten Krankenversicherung, die den altersbedingten Anstieg der Krankheitskosten ausgleicht und die Beiträge über die Vertragslaufzeit stabilisiert.
Begriff
Die Alterungsrückstellung ist eine versicherungstechnische Rückstellung, die private Krankenversicherer bilden, um den mit zunehmendem Alter statistisch steigenden Krankheitskosten der Versicherten Rechnung zu tragen. Sie wird während der jüngeren Vertragsjahre aus einem in der Prämie enthaltenen Sparanteil aufgebaut und in höherem Alter zur Stabilisierung der Prämie verwendet.
Funktionsweise
Da die Krankheitskosten im Alter im Durchschnitt steigen, würden ohne Alterungsrückstellung die Prämien mit zunehmendem Alter des Versicherten kontinuierlich stark ansteigen. Durch die Vorausfinanzierung mittels der Alterungsrückstellung wird ein Teil dieses Anstiegs bereits in jüngeren Jahren vorfinanziert, was zu einer gleichmässigeren Prämienentwicklung über die Vertragslaufzeit führt.
Übertragbarkeit
Seit der Gesundheitsreform 2009 kann ein Teil der Alterungsrückstellung (der sogenannte Übertragungswert) bei einem Wechsel des Krankenversicherers auf den neuen Versicherer übertragen werden, um den Versichertenwechsel zu erleichtern und den Wettbewerb im PKV-Markt zu stärken.
Gesetzliche Grundlage: DE: § 341f HGB
Ambulante Heilbehandlung
Synonyme: Outpatient Medical Treatment
Ambulante Heilbehandlung ist die medizinische Behandlung einer versicherten Person, die ohne stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erfolgt, etwa beim niedergelassenen Arzt.
Begriff
Ambulante Heilbehandlung bezeichnet die medizinisch notwendige Untersuchung oder Behandlung einer versicherten Person, die nicht mit einer stationären Aufnahme in ein Krankenhaus verbunden ist, etwa beim niedergelassenen Arzt, in einer Tagesklinik oder im Rahmen einer ambulanten Operation.
Abgrenzung zur stationären Behandlung
Die Unterscheidung zwischen ambulanter und stationärer Heilbehandlung ist tarifrechtlich bedeutsam, da private Krankenversicherer üblicherweise getrennte Tarife für den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Bereich anbieten, die unterschiedliche Erstattungssätze und Selbstbehalte vorsehen können.
Bedeutung für die Kostenerstattung
Im Rahmen der privaten Krankenversicherung erstattet der Versicherer die Kosten ambulanter Heilbehandlung nach dem vereinbarten Tarif, wobei häufig eine prozentuale Erstattung oder ein jährlicher Selbstbehalt vorgesehen ist. Massgeblich für die Leistungspflicht ist stets die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.
Arbeitsunfähigkeit
Synonyme: Krankschreibung
Arbeitsunfähigkeit bezeichnet den krankheitsbedingten Zustand, dass ein Arbeitnehmer seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausüben kann, und ist von Berufs- und Erwerbsunfähigkeit abzugrenzen.
Begriff
Arbeitsunfähigkeit bezeichnet den Zustand, dass ein Arbeitnehmer aufgrund von Krankheit nicht mehr in der Lage ist, seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit weiter auszuüben. Der Begriff ist von der Berufsunfähigkeit und der Erwerbsunfähigkeit abzugrenzen, die andere, meist dauerhaftere Leistungsminderungen betreffen.
Wirkungen
Der arbeitsunfähige Arbeitnehmer hat in aller Regel für bis zu sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts durch den Arbeitgeber. Dieser Anspruch geht einem Anspruch auf Krankengeld gegenüber der Krankenkasse vor; das Krankengeld wird erst nach Ende der Entgeltfortzahlung relevant und beträgt einen geringeren Prozentsatz des bisherigen Entgelts.
Bedeutung für die Versicherung
Die Abgrenzung zwischen Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit ist zentral für die Leistungsprüfung in der Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung, da an die jeweiligen Zustände unterschiedliche Leistungsvoraussetzungen und -umfänge geknüpft sind.
Aufnahmeuntersuchung
Synonyme: Admission Medical Examination, Ärztliche Untersuchung
Die Aufnahmeuntersuchung ist die vom Versicherer verlangte ärztliche Untersuchung eines Antragstellers zur Beurteilung des zu versichernden Risikos vor Vertragsabschluss.
Begriff
Die Aufnahmeuntersuchung ist eine vom Versicherer verlangte ärztliche Untersuchung eines Antragstellers, die der Beurteilung des zu versichernden Gesundheitsrisikos im Rahmen der Risikoprüfung vor Abschluss einer Kranken- oder Lebensversicherung dient.
Anwendungsfälle
Aufnahmeuntersuchungen werden insbesondere bei hohen Versicherungssummen in der Lebensversicherung sowie bei umfangreichen Tarifen der privaten Krankenversicherung verlangt, wenn die schriftlichen Gesundheitsangaben des Antragstellers allein für eine sachgerechte Risikoeinschätzung nicht ausreichen.
Verhältnis zur Anzeigepflicht
Die Ergebnisse der Aufnahmeuntersuchung ergänzen die im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht gemachten Angaben des Antragstellers und bilden gemeinsam die Entscheidungsgrundlage des Versicherers über Annahme, Ablehnung oder Annahme zu geänderten Konditionen.
Basistarif
Synonyme: Basic Tariff
Der Basistarif ist ein gesetzlich vorgeschriebener Tarif der privaten Krankenversicherung mit Leistungen auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung und Kontrahierungszwang für die Versicherer.
Begriff
Der Basistarif ist ein gesetzlich in § 152 VAG vorgeschriebener Tarif, den jeder private Krankenversicherer anbieten muss und dessen Leistungsumfang dem der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist.
Kontrahierungszwang und Risikoprüfung
Für den Basistarif besteht ein Kontrahierungszwang: Der Versicherer darf einen Antrag nicht wegen des Gesundheitszustands des Antragstellers ablehnen und darf keine Risikozuschläge erheben. Der Beitrag ist zudem auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt.
Bedeutung für Nichtversicherte
Der Basistarif wurde primär geschaffen, um vormals unversicherten Personen sowie aus der PKV ausgeschiedenen Personen einen Zugang zu einem bezahlbaren Krankenversicherungsschutz zu ermöglichen und damit die 2009 eingeführte allgemeine Versicherungspflicht in Deutschland flächendeckend umsetzbar zu machen.
Beihilfe
Synonyme: Civil Servants' Health Allowance
Beihilfe ist der Zuschuss des Dienstherrn zu den Krankheitskosten von Beamten und deren Angehörigen, der regelmässig durch eine private Beihilfe-Ergänzungsversicherung ergänzt wird.
Begriff
Beihilfe ist eine Fürsorgeleistung des Dienstherrn, die Beamten, Richtern und Soldaten sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen einen prozentualen Zuschuss zu ihren Krankheits-, Pflege- und Geburtskosten gewährt.
Beihilfebemessungssatz
Die Höhe des Beihilfebemessungssatzes richtet sich nach dem Familienstand und der Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder und liegt üblicherweise zwischen 50 % für kinderlose Beamte und bis zu 80 % für Pensionäre und Beamte mit mehreren Kindern.
Beihilfe-Ergänzungsversicherung
Da die Beihilfe nur einen Anteil der Krankheitskosten abdeckt, schliessen Beamte für den verbleibenden Eigenanteil regelmässig eine private Beihilfe-Ergänzungsversicherung ab, deren Tarife exakt auf den individuellen Bemessungssatz des Beamten zugeschnitten sind und damit eine vollständige Kostenabsicherung ermöglichen.
Beitragsanpassung
Synonyme: Premium Adjustment
Die Beitragsanpassung ist die gesetzlich geregelte Erhöhung oder Senkung der Prämien in der privaten Krankenversicherung, wenn die tatsächlichen Versicherungsleistungen nachhaltig von den kalkulierten abweichen.
Begriff
Die Beitragsanpassung ist die nach § 203 VVG und § 155 VAG gesetzlich geregelte Anpassung der Prämien in der privaten Krankenversicherung, die erforderlich wird, wenn die tatsächlichen Versicherungsleistungen (Behandlungskosten) die kalkulierten Werte nicht nur vorübergehend, sondern nachhaltig über- oder unterschreiten.
Auslösende Schwellenwerte
Eine Beitragsanpassung darf ein Versicherer nur vornehmen, wenn die Abweichung zwischen kalkulierten und tatsächlichen Versicherungsleistungen einen tariflich festgelegten Schwellenwert übersteigt, der in Deutschland üblicherweise zwischen 5 % und 10 % liegt; die konkrete Höhe des Schwellenwerts muss der unabhängige Treuhänder überprüfen und bestätigen.
Rolle des unabhängigen Treuhänders
Jede Beitragsanpassung in der PKV bedarf der Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders, der die Kalkulationsgrundlagen und die Angemessenheit der Anpassung prüft, um die Versicherten vor unangemessenen Prämiensteigerungen zu schützen. Beitragsanpassungen sind in Deutschland politisch und gesellschaftlich häufig umstritten, da sie insbesondere ältere Versicherte finanziell stark belasten können.
Beitragsrückerstattung
Synonyme: Premium Refund, No-Claims Bonus (PKV)
Die Beitragsrückerstattung ist die teilweise Rückzahlung von Beiträgen an Versicherte, die im Vorjahr keine oder nur geringe Leistungen in Anspruch genommen haben.
Begriff
Die Beitragsrückerstattung ist die teilweise oder vollständige Rückzahlung geleisteter Beiträge an Versicherte der privaten Krankenversicherung, die in einem definierten Beobachtungszeitraum keine oder nur geringfügige Versicherungsleistungen in Anspruch genommen haben.
Funktionsweise
Versicherer stellen für die Beitragsrückerstattung Teile des Jahresüberschusses zurück und schütten diese Mittel nach Ablauf eines meist einjährigen leistungsfreien Zeitraums an anspruchsberechtigte Versicherte aus; die Höhe der Rückerstattung richtet sich häufig nach der Anzahl der leistungsfreien Vorjahre.
Anreizwirkung und Kritik
Die Beitragsrückerstattung soll Versicherte zu einem bewussten, kostensparenden Inanspruchnahmeverhalten anregen, wird jedoch kritisiert, weil sie Versicherte im Einzelfall davon abhalten kann, medizinisch notwendige Leistungen zeitnah in Anspruch zu nehmen, um die Rückerstattung nicht zu gefährden.
Case Management
Synonyme: Fallmanagement
Case Management ist die koordinierte, individuelle Betreuung von Leistungsfällen mit dem Ziel einer schnelleren Genesung, Reintegration oder passenden Versorgung des Versicherten.
Begriff
Case Management bezeichnet die koordinierte, individuelle Betreuung eines Versicherten während eines Leistungsfalls, insbesondere in der Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung, mit dem Ziel, durch eine gezielte Steuerung von Behandlung, Rehabilitation und Wiedereingliederung sowohl den gesundheitlichen Zustand des Versicherten zu verbessern als auch die Leistungsdauer zu verkürzen.
Ablauf
Ein Case Manager, häufig eine medizinisch oder pflegerisch qualifizierte Fachkraft, analysiert den individuellen Fall, koordiniert die Zusammenarbeit zwischen behandelnden Ärzten, Reha-Einrichtungen und dem Versicherten und begleitet den gesamten Genesungs- oder Wiedereingliederungsprozess über die reine Leistungsprüfung hinaus.
Nutzen für Versicherte und Versicherer
Ein wirksames Case Management kann sowohl im Interesse des Versicherten liegen, indem es eine schnellere und nachhaltigere Genesung oder berufliche Wiedereingliederung fördert, als auch im Interesse des Versicherers, indem es die Dauer und Höhe von Leistungszahlungen reduziert; entsprechend gewinnt Case Management insbesondere in der privaten Berufsunfähigkeits- und Krankentagegeldversicherung zunehmend an Bedeutung.
Chronische Erkrankung (Chronic Illness)
Synonyme: Chronic Illness
Eine chronische Erkrankung ist eine langwierige, meist nicht vollständig heilbare Krankheit, die in der Kranken-, Berufsunfähig- keits- und Pflegeversicherung besonderen Risikoprüfungs- und Leistungsregeln unterliegt.
Begriff
Eine chronische Erkrankung ist eine langwierige, üblicherweise über mehrere Monate oder Jahre andauernde und meist nicht vollständig heilbare Krankheit, die regelmässige medizinische Betreuung erfordert und den Alltag oder die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen dauerhaft beeinträchtigen kann.
Bedeutung für die Risikoprüfung
Bei Antragstellung auf eine Kranken-, Berufsunfähigkeits- oder Pflegeversicherung müssen bestehende chronische Erkrankungen im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht offengelegt werden, da sie die Risikoeinschätzung des Versicherers erheblich beeinflussen können und je nach Schwere zu Prämienzuschlägen, Leistungsausschlüssen für die betreffende Erkrankung oder einer Ablehnung des Antrags führen können.
Bedeutung für den Leistungsfall
Im Leistungsfall stellt sich bei chronischen Erkrankungen häufig die Frage der prognostischen Einschätzung des weiteren Krankheitsverlaufs, etwa zur Beurteilung der Berufsunfähigkeit oder der Pflegebedürftigkeit, weshalb chronische Verläufe regelmässig eine besonders sorgfältige medizinische Begutachtung und, insbesondere in der privaten Krankenversicherung, ein gezieltes Case Management erfordern.
Freie Arztwahl
Synonyme: Free Choice of Physician
Die freie Arztwahl ist das Recht des privat Krankenversicherten, unter allen approbierten Ärzten den behandelnden Arzt frei zu wählen, ohne an ein festes Versorgungsnetz gebunden zu sein.
Begriff
Die freie Arztwahl gewährt dem privat Krankenversicherten das Recht, den behandelnden Arzt oder Zahnarzt frei und unabhängig von einem vorgegebenen Ärztenetz zu wählen, sofern dieser über die entsprechende Approbation verfügt.
Bedeutung als Werbe- und Qualitätsmerkmal
Die freie Arztwahl gilt traditionell als eines der zentralen Qualitätsmerkmale der privaten Krankenversicherung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung, in der die Arztwahl teilweise durch Hausarztmodelle oder selektivvertragliche Versorgungsstrukturen eingeschränkt sein kann.
Grenzen
Auch bei freier Arztwahl bleibt die Leistungspflicht des Versicherers an die medizinische Notwendigkeit der Behandlung sowie an die vertraglich vereinbarten Erstattungssätze gebunden; bei bestimmten Tarifen können zudem Vorgaben zur Behandlung durch Fachärzte oder zur Einholung einer Zweitmeinung bestehen.
Heilfürsorge (Free Medical Care for Civil Servants)
Synonyme: Free Medical Care for Civil Servants, Beihilfe
Heilfürsorge ist ein besonderes Sicherungssystem, in dem bestimmte Berufsgruppen (z. B. Polizei, Bundeswehr) im Krankheitsfall unentgeltliche Sach- oder Dienstleistungen des Dienstherrn anstelle einer klassischen Krankenversicherung erhalten.
Begriff
Die Heilfürsorge ist ein Sondersicherungssystem, das für bestimmte Beamtengruppen – insbesondere Polizeibeamte, Berufssoldaten und Angehörige bestimmter Feuerwehren – anstelle einer regulären gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung besteht. Der Dienstherr übernimmt im Krankheitsfall die medizinisch notwendigen Leistungen unmittelbar als Sachleistung, ohne dass eine Beitragszahlung durch den Berechtigten erforderlich ist.
Abgrenzung zur Beihilfe
Die Heilfürsorge ist von der Beihilfe zu unterscheiden, die für die meisten übrigen Beamten gilt: Während die Beihilfe einen Kostenerstattungsanspruch gegenüber dem Dienstherrn für einen Teil der Krankheitskosten begründet (ergänzt durch eine private Restkostenversicherung), erhält der Heilfürsorgeberechtigte die medizinische Versorgung unmittelbar als Sachleistung, meist ohne eigene Kostenbeteiligung.
Bedeutung für die private Krankenversicherung
Für Personen mit Heilfürsorgeanspruch besteht regelmässig kein Bedarf für eine private Krankenvollversicherung; relevant bleiben jedoch ergänzende Absicherungen für Leistungen, die von der Heilfürsorge nicht oder nur eingeschränkt abgedeckt werden (z. B. Zahnersatz, Ein-/Zweibettzimmer im Krankenhaus).
Hilfsmittel (Medical Aids)
Synonyme: Medical Aids, Medical Devices
Hilfsmittel sind sächliche medizinische Gegenstände wie Prothesen, Hörgeräte, Rollstühle oder Sehhilfen, deren Kosten in der Kranken- und Pflegeversicherung nach Massgabe der jeweiligen Tarifbedingungen erstattet werden.
Begriff
Hilfsmittel sind sächliche Gegenstände, die eine Behinderung ausgleichen, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder den Erfolg einer Heilbehandlung sichern sollen, ohne selbst unmittelbar auf den Körper einzuwirken. Typische Beispiele sind Prothesen, orthopädische Hilfsmittel, Hörgeräte, Rollstühle, Sehhilfen und Inkontinenzhilfen.
Abgrenzung zu Heilmitteln
Hilfsmittel sind von Heilmitteln abzugrenzen, die eine unmittelbar therapeutische Wirkung entfalten (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) und regelmässig durch medizinisches Fachpersonal angewendet werden. Diese begriffliche Unterscheidung ist in den Leistungskatalogen der gesetzlichen wie der privaten Krankenversicherung von zentraler Bedeutung, da für beide Kategorien häufig unterschiedliche Erstattungsregeln, Festbeträge oder Zuzahlungspflichten gelten.
Erstattung in der Kranken- und Pflegeversicherung
Der Umfang der Erstattung für Hilfsmittel richtet sich in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Hilfsmittelverzeichnis, während in der privaten Krankenversicherung die individuellen Tarifbedingungen massgeblich sind; in der Pflegeversicherung existieren zudem ergänzende Regelungen für Pflegehilfsmittel, die den Pflegealltag erleichtern sollen.
Jahresarbeitsentgeltgrenze (Compulsory Insurance Income Threshold)
Synonyme: JAEG, Compulsory Insurance Income Threshold
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze ist die in Deutschland jährlich festgelegte Einkommensschwelle, ab deren Überschreitung Arbeitnehmer von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit sind und in die private Krankenversicherung wechseln können.
Begriff
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) ist eine jährlich durch Rechtsverordnung angepasste Einkommensschwelle im deutschen Sozialversicherungsrecht, die bestimmt, ab welchem Bruttojahreseinkommen ein abhängig beschäftigter Arbeitnehmer nicht mehr der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegt.
Allgemeine und besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze
Es wird zwischen der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze und einer niedrigeren besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschieden, die für Arbeitnehmer gilt, die bereits am 31. Dezember 2002 aufgrund ihres Einkommens privat krankenversichert waren (Bestandsschutzregelung). Beide Grenzwerte werden jährlich an die Einkommensentwicklung angepasst und im Bundesgesetzblatt veröffentlicht.
Bedeutung für die private Krankenversicherung
Das Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ist eine zentrale Voraussetzung dafür, dass ein Arbeitnehmer sich von der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen und eine substitutive private Krankenvollversicherung abschliessen kann; für Versicherungsvermittler ist die korrekte Prüfung dieser Voraussetzung ein wesentlicher Bestandteil der Beratung beim Wechsel vom GKV- in das PKV-System.
Jahreshöchstleistung (Annual Maximum Benefit)
Synonyme: Annual Maximum Benefit, Jahreslimit
Die Jahreshöchstleistung ist der in Kranken- oder Zusatzversicherungstarifen vereinbarte Höchstbetrag, bis zu dem der Versicherer innerhalb eines Versicherungsjahres für bestimmte Leistungsarten Kosten erstattet.
Begriff
Die Jahreshöchstleistung bezeichnet den in vielen Kranken- und Krankenzusatzversicherungstarifen festgelegten Höchstbetrag, bis zu dem Kostenerstattungen für eine bestimmte Leistungsart innerhalb eines Versicherungsjahres erfolgen. Sie dient dem Versicherer zur Kalkulationssicherheit und begrenzt das versicherte Kostenrisiko für kalkulierbar wiederkehrende, aber grundsätzlich unbegrenzt anfallende Leistungen.
Typische Anwendungsbereiche
Jahreshöchstleistungen finden sich häufig in Tarifen für Zahnersatz, Sehhilfen, Heilpraktikerleistungen, Auslandsreisekrankenversicherungen oder ambulante Zusatzversicherungen, wo sie entweder als absoluter Betrag oder als Prozentsatz der tatsächlichen Kosten mit einer Obergrenze ausgestaltet sind.
Abgrenzung zu anderen Begrenzungsformen
Im Gegensatz zu einer generellen Versicherungssumme, die die maximale Gesamtleistung über die gesamte Vertragslaufzeit begrenzt, bezieht sich die Jahreshöchstleistung stets auf ein einzelnes Versicherungsjahr und lebt bei Vertragsverlängerung typischerweise wieder in voller Höhe auf; sie ist zudem von Selbstbehalten oder Wartezeiten zu unterscheiden, die andere Aspekte der Leistungsgewährung regeln.
Karenzzeit (Deferred Period)
Synonyme: Deferred Period, Wartezeit auf Leistung
Die Karenzzeit ist der vertraglich vereinbarte Zeitraum zwischen dem Eintritt des Versicherungsfalls und dem Beginn der Leistungspflicht des Versicherers, insbesondere bei Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherungen.
Begriff
Die Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen dem Eintritt eines versicherten Ereignisses (z. B. Beginn der Arbeitsunfähigkeit) und dem Zeitpunkt, ab dem der Versicherer erstmals zur Leistung verpflichtet ist. Sie ist von der Wartezeit abzugrenzen, die sich auf den Zeitraum zwischen Vertragsbeginn und dem generellen Bestehen von Versicherungsschutz für bestimmte Leistungsarten bezieht.
Anwendung in der Krankentagegeldversicherung
In der Krankentagegeldversicherung wird die Karenzzeit individuell auf den Bedarf des Versicherungsnehmers abgestimmt und richtet sich häufig nach dem Zeitpunkt, zu dem eine vorrangige Absicherung (z. B. gesetzliche Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber) endet; eine längere Karenzzeit führt dabei regelmässig zu einer niedrigeren Prämie.
Anwendung in der Berufsunfähigkeitsversicherung
In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann eine vereinbarte Karenzzeit bewirken, dass die Rentenzahlung erst nach Ablauf eines bestimmten Zeitraums nach Eintritt der Berufsunfähigkeit beginnt, wodurch sich die Prämie im Vergleich zu einer sofort einsetzenden Leistung reduziert; diese Ausgestaltung wird häufig gewählt, wenn bereits anderweitige kurzfristige Absicherungen bestehen.
Kur (Cure Treatment)
Synonyme: Cure Treatment, Kurbehandlung
Eine Kur ist eine ärztlich verordnete, meist mehrwöchige Heilbehandlung an einem klimatisch oder therapeutisch geeigneten Ort, deren Erstattung in der Kranken- und Zusatzversicherung besonderen tariflichen Voraussetzungen unterliegt.
Begriff
Eine Kur ist eine ärztlich verordnete Heilbehandlung, die über einen längeren, meist mehrwöchigen Zeitraum an einem klimatisch oder therapeutisch besonders geeigneten Ort (z. B. Heilbad, Kurort) durchgeführt wird und der Behandlung, Linderung oder Vorbeugung chronischer Erkrankungen dient.
Erstattungsvoraussetzungen
Die Kostenerstattung für Kuren unterliegt in der privaten Krankenversicherung regelmässig strengeren tariflichen Voraussetzungen als für ambulante oder stationäre Akutbehandlungen; häufig ist eine vorherige Leistungszusage des Versicherers, eine amtsärztliche Begutachtung oder der Nachweis erfolgloser ambulanter Behandlungsversuche erforderlich. Auch Mindestwartezeiten zwischen zwei erstattungsfähigen Kuren sind in vielen Tarifen üblich.
Abgrenzung zu Reha-Massnahmen
Die Kur ist von der medizinischen Rehabilitation abzugrenzen, die primär der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit nach einer akuten Erkrankung, Operation oder einem Unfall dient und in vielen Sozialversicherungssystemen vorrangig durch die Rentenversicherung oder Unfallversicherung finanziert wird, während die klassische Kur stärker präventiven und kurativen Charakter hat.
Zusatzbeitrag
Synonyme: Kassenindividueller Zusatzbeitrag
Der Zusatzbeitrag ist der von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu tragende, kassenindividuelle Beitragsanteil, der über den allgemeinen gesetzlichen Beitragssatz hinausgeht.
Begriff
Reicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, um die Ausgaben zu decken, muss sie die fehlenden Einnahmen über einen Zusatzbeitrag erheben. Seit dem 1.1.2015 ist dieser einkommensabhängig ausgestaltet und wird als kassenindividueller Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen jedes Mitglieds berechnet.
Erhebung
Der Zusatzbeitrag wird allein vom Mitglied getragen, jedoch seit 2015 gemeinsam mit dem übrigen Sozialversicherungsbeitrag vom Arbeitgeber einbehalten und abgeführt, statt separat vom Mitglied an die Kasse gezahlt zu werden.
Praxisrelevanz
Da der Zusatzbeitrag allein die Mitglieder belastet, entsteht ein Preiswettbewerb zwischen den Krankenkassen: Diese versuchen, Erhöhungen zu vermeiden, um Mitglieder nicht an günstigere Kassen zu verlieren – mit dem Risiko, notwendige Investitionen in Prävention und Versorgungsqualität zu unterlassen.
Zusatzversicherung
Synonyme: Ergänzungsversicherung
Eine Zusatzversicherung ist ein zusätzlicher Versicherungsvertrag, der einen bestehenden Hauptvertrag oder den Versicherungsschutz der Sozialversicherung um Zusatzleistungen erweitert.
Begriff
Die Zusatzversicherung kann beim selben Versicherer wie die Hauptversicherung oder bei einem anderen Anbieter abgeschlossen werden. In der Regel erlischt sie mit Beendigung des Hauptvertrags, teilweise auch schon früher. Typische Anwendungsfälle sind Zusatzversicherungen in der privaten Krankenversicherung als Ergänzung zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sowie Berufsunfähigkeits- oder Unfalltod-Zusatzversicherungen in der Lebensversicherung.
Vertriebswege
Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 dürfen gesetzliche Krankenkassen den Abschluss bestimmter privater Zusatzversicherungen vermitteln, etwa Auslandsreisekrankenversicherungen oder Zuschläge für Wahlleistungen im Krankenhaus. Vertragspartner der Versicherten werden dabei stets die privaten Versicherungsunternehmen, nicht die Krankenkassen.
Praxisrelevanz
Zusatzversicherungen schliessen gezielt Deckungslücken der Basisversicherung, ohne diese zu ersetzen. Ihre Attraktivität hängt massgeblich davon ab, wie deutlich die Grundabsicherung Leistungen einschränkt – etwa bei Zahnersatz oder Ein- und Zweibettzimmerzuschlägen im Krankenhaus.
Zuzahlungen
Synonyme: Eigenbeteiligung
Zuzahlungen sind zusätzliche Zahlungen der Versicherten über die normalen Beiträge hinaus, die für die Inanspruchnahme bestimmter Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entrichten sind.
Funktionen
Zuzahlungen erfüllen eine Finanzierungsfunktion, indem sie das Kollektiv durch Kostenbeteiligung der Versicherten entlasten, und eine Steuerungsfunktion, indem sie ein kostenbewussteres Nachfrageverhalten fördern sollen.
Ausgestaltung in der GKV
Für stationäre Massnahmen fallen 10 Euro pro Kalendertag für maximal 28 Tage im Jahr an; bei Arzneimitteln, Verbands- und Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind – mit Ausnahme der Fahrtkosten – von Zuzahlungen befreit. Eine gesetzliche Belastungsgrenze deckelt die Summe aller Zuzahlungen auf 2 Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens (1 Prozent bei chronisch Kranken).
Abgrenzung
Von den Zuzahlungen der GKV klar abzugrenzen sind Selbstbehalte (Franchisen) in der privaten Krankenversicherung, bei denen der Versicherer eine Erstattung erst oberhalb des vereinbarten Selbstbehalts leistet – die private Krankenversicherung kennt Zuzahlungen im engeren Sinne nicht, da sie nach dem Kostenerstattungsprinzip arbeitet.