Vorbehalt in der Zusatzversicherung (Leistungsausschluss)

Begriff und Funktion

Während die obligatorische Krankenpflegeversicherung jede Person ohne Gesundheitsprüfung aufnehmen muss (Art. 4 Abs. 2 KVG), sind Zusatzversicherungen wie Spital-, Ambulant- oder Zahnzusatz privatrechtliche Verträge nach VVG, in denen der Versicherer sein Risiko selektieren darf. Grundlage ist die Gesundheitsdeklaration im Antrag: Nach Art. 4 VVG muss die antragstellende Person alle erheblichen Gefahrstatsachen, nach denen der Versicherer in Textform fragt, wahrheitsgemäss anzeigen. Ergibt die Prüfung ein erhöhtes Risiko, kann der Versicherer den Antrag ablehnen, einen Risikozuschlag erheben oder – in der Schweizer Praxis am häufigsten – einen Vorbehalt anbringen, der eine bestimmte Erkrankung, ihre Folgen und häufig auch bestimmte Körperregionen oder Behandlungsarten von der Deckung ausschliesst. Der Vorbehalt wird in der Police ausgewiesen und gilt ausschliesslich für den benannten Sachverhalt; alle übrigen Leistungen bleiben gedeckt.

Befristung, Aufhebung und Anzeigepflichtverletzung

Vorbehalte können befristet sein, etwa für zwei bis fünf Jahre nach einer abgeschlossenen Behandlung, oder unbefristet bei chronischen Erkrankungen. Viele Versicherer prüfen auf Antrag die Aufhebung, wenn Beschwerdefreiheit ärztlich belegt ist. Anders als in der Taggeldversicherung nach KVG, wo Art. 69 KVG Vorbehalte auf höchstens fünf Jahre begrenzt, kennt das VVG keine gesetzliche Höchstdauer. Wird die Anzeigepflicht verletzt, kann der Versicherer nach Art. 6 VVG den Vertrag innert vier Wochen nach Kenntnis kündigen und die Leistung verweigern, sofern die verschwiegene Tatsache den Schadeneintritt oder -umfang beeinflusst hat; bei nachträglichem Vorbehalt anstelle der Kündigung ist dies im Vertrag zu vereinbaren. Wegen der lebenslangen Bedeutung der Zusatzdeckung ist die sorgfältige Beantwortung der Gesundheitsfragen für Kundinnen und Kunden zentral.

Vergleich mit IPMI und Deutschland

In der internationalen Krankenversicherung entspricht der Vorbehalt den Exclusions beim Full Medical Underwriting, während Moratorium Underwriting und Medical History Disregarded alternative Zugangswege ohne individuelle Ausschlüsse bieten – Letzteres vor allem in Firmenkollektiven, was auch für Schweizer Kollektiv-Zusatzverträge typisch ist. In Deutschland kann die PKV nach § 19 VVG bei Anzeigepflichtverletzung zurücktreten oder kündigen; Leistungsausschlüsse und Risikozuschläge sind im Neugeschäft üblich, im Basistarif jedoch ausgeschlossen.