Krankengeschichte und Leistungsbezug

Warum relevant für das Underwriting

Auf individueller Ebene ist die Krankengeschichte die zentrale Grundlage der medizinischen Risikoprüfung, da Vorerkrankungen und kürzlich behandelte Leiden der stärkste verfügbare Indikator für die kurzfristig zu erwartenden künftigen Leistungskosten sind; auf Kollektivebene bestimmt die Gesamtschadenerfahrung eines Vertrags die Erfahrungstarifierung weit stärker als demografische Faktoren allein. Underwriter unterscheiden abgeschlossene Einzelbehandlungen von chronischen oder wiederkehrenden Erkrankungen, und bei Kollektiven verfolgen sie den Leistungsbezugstrend nach Leistungsart (stationär, ambulant, Taggeld) über mehrere Vertragsjahre, um eine tatsächliche Verschlechterung des versicherten Bestands von einem einzelnen kostenintensiven Ausreisser zu unterscheiden.

Erfassung und Nachweise

Einzelanträge verlangen einen Gesundheitsfragebogen zu Behandlungen, Spitalaufenthalten und Arbeitsunfähigkeitsperioden der letzten drei bis fünf Jahre, bei bedeutenden oder andauernden Erkrankungen ergänzt durch einen ärztlichen Bericht. Kollektivverträge stützen sich stattdessen auf einen anonymisierten Schadenerfahrungsbericht des aktuellen oder früheren Versicherers, aufgeschlüsselt nach Leistungsart und Kostenband, zusammen mit den Absenz- und Arbeitsunfähigkeitsaufzeichnungen des Arbeitgebers, da innerhalb eines bestehenden Kollektivs üblicherweise keine individuelle medizinische Risikoprüfung angewendet wird.

Wirkung auf Deckung, Prämie und Bedingungen

Bei Einzelpersonen unterstützt eine unauffällige Krankengeschichte Standardbedingungen, während offengelegte Vorerkrankungen häufig zu erkrankungsspezifischen Ausschlüssen, Wartefristen, Prämienzuschlägen oder – bei schweren Erkrankungen – zur Ablehnung der Deckung führen. Bei Kollektivverträgen unterstützt ein günstiger Leistungstrend wettbewerbsfähige Erneuerungsbedingungen, während ein sich verschlechternder Trend üblicherweise zu Prämienerhöhungen, einer Umgestaltung der Leistungen oder verschärften Bedingungen bei den kostentreibenden Leistungsarten führt.

Massnahmen

Versicherer und Arbeitgeber reagieren auf eine ungünstige Kollektiverfahrung üblicherweise mit gezielten Gesundheitsförderungs- und Case-Management-Programmen für kostenintensive oder wiederkehrende Erkrankungen, verschärften Absenzmanagementprozessen sowie einer periodischen Überprüfung der Vertragsgestaltung, um die Leistungshöhen an den zugrunde liegenden Leistungstrend anzupassen.