WZW-Kriterien (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich)

Begriff und Rechtsgrundlage

Nach Art. 32 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Leistung nur, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Wirksamkeit bedeutet, dass der medizinische Nutzen nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen ist; Zweckmässigkeit fragt, ob die Leistung im konkreten Fall geeignet und angemessen ist, wobei Nutzen, Risiken und Alternativen abgewogen werden; Wirtschaftlichkeit verlangt ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis und die Wahl der günstigsten unter gleichwertigen Behandlungsoptionen. Art. 32 Abs. 2 KVG schreibt die periodische Überprüfung der Kriterien vor. Für ärztliche Leistungen gilt eine Vermutung der Pflichtleistung; umstrittene oder neue Leistungen werden nach Art. 33 KVG durch das EDI auf Empfehlung der Eidgenössischen Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft und in Anhang 1 der KLV aufgenommen, ausgeschlossen oder an Bedingungen geknüpft.

Anwendung in der Praxis

Die WZW-Kriterien wirken auf drei Ebenen: bei der Aufnahme von Leistungen, Arzneimitteln (Spezialitätenliste) und Mitteln und Gegenständen in den Katalog, im Einzelfall bei der Prüfung der Leistungspflicht durch den Versicherer und seinen Vertrauensarzt – insbesondere bei Kostengutsprachen für teure oder ungewöhnliche Behandlungen – sowie bei der nachträglichen Wirtschaftlichkeitskontrolle der Leistungserbringer nach Art. 56 KVG, die bei Überarztung Rückforderungen erlaubt. Health Technology Assessments des BAG dienen der Re-Evaluation bestehender Leistungen. Für Versicherte bedeutet dies, dass auch medizinisch vertretbare Behandlungen ausserhalb der Grundversicherung bleiben können, was ein wesentliches Motiv für Zusatzversicherungen ist.

Ländervergleich

Das deutsche Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) formuliert, dass Leistungen «ausreichend, zweckmässig und wirtschaftlich» sein müssen und das Mass des Notwendigen nicht überschreiten dürfen; über Nutzen und Wirtschaftlichkeit neuer Methoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss. Österreich verwendet in § 133 ASVG die gleichlautende Formel «ausreichend und zweckmässig, das Mass des Notwendigen nicht überschreiten». In der privaten und internationalen Krankenversicherung ersetzt der Begriff der medizinischen Notwendigkeit gemäss Vertragsbedingungen die gesetzlichen WZW-Kriterien.