Kostengutsprache

Begriff und Rechtsgrundlagen

Die Kostengutsprache ist die vorgängige Zusicherung des Kostenträgers, eine geplante Leistung zu vergüten. Sie schafft für Leistungserbringer und Patienten Rechtssicherheit, bevor Kosten entstehen, und ermöglicht dem Versicherer die Prüfung von Indikation, Wirtschaftlichkeit und Tarif. In der Grundversicherung ist sie an mehreren Stellen vorgesehen: Bei stationärer Behandlung ausserhalb des Wohnkantons aus medizinischen Gründen übernimmt der Wohnkanton seinen Anteil nur mit Kostengutsprache (Art. 41 Abs. 3 KVG); die KLV knüpft in Anhang 1 einzelne Leistungen – etwa bestimmte chirurgische Eingriffe, genetische Untersuchungen oder Rehabilitationsaufenthalte – ausdrücklich an eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers nach Konsultation des Vertrauensarztes. Ausserhalb dieser Fälle hat die Kostengutsprache in der OKP deklaratorischen Charakter, weil der gesetzliche Leistungsanspruch nicht von ihr abhängt.

Zusatzversicherung und internationale Praxis

In der Spitalzusatzversicherung nach VVG ist die Kostengutsprache dagegen fester Bestandteil der Vertragsbedingungen: Spitäler holen vor einem geplanten Eintritt in die halbprivate oder private Abteilung die Deckungsbestätigung des Zusatzversicherers ein, der Versicherungsdeckung, allfällige Vorbehalte, Wartefristen und die Anerkennung des Spitals sowie der vereinbarten Mehrleistungstarife prüft. Fehlt die Gutsprache, riskiert die versicherte Person, die Mehrkosten selbst zu tragen. Funktional entspricht dies der Pre-Authorisation in der internationalen Krankenversicherung (IPMI), bei der der Versicherer nach Prüfung der medizinischen Notwendigkeit eine Guarantee of Payment an das Spital ausstellt und die Behandlung im Direct Billing abgerechnet wird. Kostengutspracheprozesse sind zugleich Ansatzpunkt für Case Management und Steuerung in geeignete Einrichtungen.

Ländervergleich

In Deutschland entscheidet die Krankenkasse über Genehmigungsanträge nach § 13 Abs. 3a SGB V innert drei Wochen, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innert fünf Wochen; nach Fristablauf gilt die Leistung als genehmigt. Die private Krankenversicherung erteilt auf Anfrage schriftliche Leistungszusagen, die nach den Musterbedingungen eine Bindungswirkung entfalten. In Österreich bestehen bewilligungspflichtige Leistungen mit chefärztlicher Genehmigung durch die ÖGK.