Alternative Versicherungsmodelle (Hausarzt, HMO, Telmed)

Begriff und Rechtsgrundlage

Die Grundversicherung garantiert grundsätzlich die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern (Art. 41 Abs. 1 KVG). Art. 41 Abs. 4 KVG erlaubt den Versicherten jedoch, im Einvernehmen mit dem Versicherer diese Wahl auf bestimmte Leistungserbringer zu beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Art. 62 KVG ermächtigt den Bundesrat, solche besonderen Versicherungsformen zu regeln; Art. 99 ff. KVV konkretisieren sie. Verbreitet sind drei Ausprägungen: das Hausarztmodell, in dem ein gewählter Hausarzt als erste Anlaufstelle und Gatekeeper fungiert; das HMO-Modell mit Behandlung in einer Gruppenpraxis, deren Ärzte häufig mit Budgetmitverantwortung arbeiten; und das Telmed-Modell, in dem vor jedem Arztbesuch eine telemedizinische Beratungsstelle zu kontaktieren ist. Daneben existieren Apotheken- und Kombinationsmodelle. Notfälle sowie gynäkologische und augenärztliche Kontrollen sind in der Regel vom Gatekeeping ausgenommen.

Prämienrabatt und Grenzen

Der Rabatt darf nach Art. 101 KVV die Kostenunterschiede zum ordentlichen Modell widerspiegeln; das BAG begrenzt den Gesamtrabatt aus Modell und Wahlfranchise auf höchstens 50 % gegenüber der ordentlichen Prämie mit Franchise CHF 300 inklusive Unfalldeckung. Wer die Modellregeln missachtet, riskiert je nach Reglement eine Verwarnung, die Kürzung der Leistung oder die Rückversetzung ins ordentliche Modell. Die Modelle sind für die Versicherer ein Instrument der Versorgungssteuerung und für die Versicherten heute die wichtigste legale Sparoption neben der Franchise; sie werden inzwischen von der Mehrheit der Versicherten gewählt.

Ländervergleich

In Deutschland entspricht die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V dem Hausarztmodell; Wahltarife nach § 53 SGB V ermöglichen Prämien- beziehungsweise Beitragsvorteile, sind aber deutlich weniger verbreitet. Österreich kennt in der ÖGK keine vergleichbaren Wahlmodelle mit Beitragsrabatt. In der internationalen Krankenversicherung (IPMI) übernehmen Provider-Netzwerke und Vorautorisierung eine ähnliche Steuerungsfunktion.