Direct Billing (Direktabrechnung)
Direct Billing ist die Abrechnung der Behandlungskosten unmittelbar zwischen Leistungserbringer und Versicherer, sodass die versicherte Person nicht vorfinanzieren muss; Voraussetzung sind in der Regel ein Provider-Netzwerk, eine Vorautorisierung und eine Zahlungsgarantie (Guarantee of Payment) des Versicherers gegenüber dem Spital.
Funktion
Im internationalen Krankenversicherungsgeschäft übersteigen stationäre Rechnungen schnell die Liquidität der versicherten Person, und viele Spitäler verlangen vor Aufnahme eine Zahlungszusage. Direct Billing löst dieses Problem: Der Versicherer bestätigt dem Leistungserbringer vorab die Kostenübernahme (Guarantee of Payment) und begleicht die Rechnung nach Behandlung direkt. Die Cigna-Global-Policenregeln definieren die Guarantee of Payment als verbindliche Zusage des Versicherers an den Leistungserbringer, die vereinbarten Kosten einer bestimmten Behandlung zu bezahlen; sie wird im Rahmen der Vorautorisierung nach Prüfung der medizinischen Notwendigkeit ausgestellt. Marktüblich ist Direct Billing vor allem für stationäre und tagesklinische Behandlungen verfügbar, während ambulante Leistungen häufig im Erstattungsverfahren («pay and claim») abgewickelt werden – so beschreibt es beispielsweise der Bupa-Global-Membership-Guide.
Provider-Netzwerk und Steuerung
Grundlage ist ein Netzwerk vertraglich angebundener Spitäler und Ärzte, mit denen Tarife, Abrechnungswege und Qualitätsstandards vereinbart sind. Ausserhalb des Netzwerks oder ohne Vorautorisierung kürzen viele Wordings die Erstattung, insbesondere in den USA. Direct Billing ist damit zugleich ein Instrument der Kostensteuerung: Der Versicherer prüft Indikation, Behandlungsdauer und Tarif, bevor Kosten entstehen, und kann die versicherte Person in geeignete Einrichtungen lenken. In der Schweiz entspricht das Prinzip dem Tiers payant nach Art. 42 KVG, im Gegensatz zum Tiers garant, bei dem die versicherte Person Schuldnerin der Rechnung bleibt.
Praxishinweis
Für Entsandte in Ländern mit Vorkasse-Kultur ist die Netzwerkdichte des Anbieters am Einsatzort ein wichtigeres Auswahlkriterium als nominelle Limiten. Zu klären sind die Erreichbarkeit der Vorautorisierungsstelle rund um die Uhr, die Fristen für Notfallmeldungen sowie die Behandlung von Selbstbehalten und Kostenbeteiligungen, die trotz Direct Billing von der versicherten Person an das Spital zu leisten sind.
Gesetzliche Grundlage
- CH: Art. 42 KVG (Tiers garant / Tiers payant)