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      "title": "WZW Criteria (Effective, Appropriate, Cost-effective)",
      "shortDefinition": "The WZW criteria under Art. 32 KVG require that benefits of Swiss basic health insurance be effective (wirksam), appropriate (zweckmässig) and cost-effective (wirtschaftlich); effectiveness must be demonstrated by scientific methods. They are the central benefit condition of the OKP and the counterpart to the cost-effectiveness principle of § 12 SGB V in Germany.",
      "synonyms": [
        "WZW",
        "WZW-Kriterien",
        "Critères EAE (efficacité, adéquation, économicité)",
        "Effectiveness, Appropriateness, Economy"
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      "body": "## Concept and Legal Basis\n\nUnder Art. 32 para. 1 KVG Swiss mandatory health care insurance pays for a service only if it is effective, appropriate and cost-effective. Effectiveness means that the medical benefit has been demonstrated by scientific methods; appropriateness asks whether the service is suitable and reasonable in the specific case, weighing benefits, risks and alternatives; cost-effectiveness requires a reasonable cost-benefit ratio and the choice of the cheapest among equivalent treatment options. Art. 32 para. 2 KVG requires periodic review of the criteria. Medical services are presumed to be covered; contested or new services are examined under Art. 33 KVG by the Federal Department of Home Affairs on the recommendation of the Federal Commission for Benefits and Principles and are included in Annex 1 of the KLV, excluded, or made subject to conditions.\n\n## Application in Practice\n\nThe WZW criteria operate at three levels: when services, medicines (specialities list) and devices are admitted to the catalogue; in individual cases when the insurer and its medical examiner assess the duty to pay, in particular for cost approvals of expensive or unusual treatments; and in retrospective cost-effectiveness reviews of providers under Art. 56 KVG, which allow recovery of payments in cases of over-treatment. Health technology assessments by the FOPH serve to re-evaluate existing benefits. For insured persons this means that even medically defensible treatments may remain outside basic insurance, which is a key motive for supplementary insurance.\n\n## Country Comparison\n\nThe German cost-effectiveness principle (§ 12 SGB V) states that services must be \"sufficient, appropriate and economical\" and must not exceed what is necessary; the Federal Joint Committee decides on the benefit and cost-effectiveness of new methods. Austria uses the equivalent formula \"sufficient and appropriate, not exceeding what is necessary\" in § 133 ASVG. In private and international health insurance, the contractual concept of medical necessity replaces the statutory WZW criteria."
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    "de": {
      "id": "term-wzw-kriterien",
      "lang": "de",
      "type": "term",
      "title": "WZW-Kriterien (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich)",
      "shortDefinition": "Die WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG verlangen, dass Leistungen der Schweizer Grundversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen; die Wirksamkeit ist nach wissenschaftlichen Methoden nachzuweisen. Sie sind die zentrale Leistungsvoraussetzung der OKP und das Pendant zum Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V in Deutschland.",
      "synonyms": [
        "WZW",
        "Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit",
        "Critères EAE (efficacité, adéquation, économicité)",
        "Effectiveness, Appropriateness, Cost-effectiveness"
      ],
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        "Kranken"
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        "AT"
      ],
      "tags": [
        "KVG",
        "Leistungsvoraussetzung",
        "Health Technology Assessment",
        "Ländervergleich"
      ],
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        "relatedTerms": [
          "term-obligatorische-krankenpflegeversicherung",
          "term-vertrauensarzt",
          "term-kostengutsprache",
          "term-tarmed-tardoc",
          "term-gesetzliche-krankenversicherung",
          "term-medical-inflation"
        ],
        "partOf": [
          "term-obligatorische-krankenpflegeversicherung"
        ],
        "appliesTo": [],
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        "CH: Art. 32 KVG (Voraussetzungen), Art. 33 KVG (Bezeichnung der Leistungen), Art. 56 KVG (Wirtschaftlichkeit der Leistungen)",
        "DE: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot"
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      "reviewedBy": "Guido Hesse, Hesse Group Holding AG",
      "lastReviewed": "2026-09-04",
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      "url": "https://hgh.ch/lexikon/de/wissen/begriff/wzw-kriterien/",
      "alternateUrl": "https://hgh.ch/lexikon/en/knowledge/term/wzw-criteria-effective-appropriate-cost-effective/",
      "body": "## Begriff und Rechtsgrundlage\n\nNach Art. 32 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Leistung nur, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Wirksamkeit bedeutet, dass der medizinische Nutzen nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen ist; Zweckmässigkeit fragt, ob die Leistung im konkreten Fall geeignet und angemessen ist, wobei Nutzen, Risiken und Alternativen abgewogen werden; Wirtschaftlichkeit verlangt ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis und die Wahl der günstigsten unter gleichwertigen Behandlungsoptionen. Art. 32 Abs. 2 KVG schreibt die periodische Überprüfung der Kriterien vor. Für ärztliche Leistungen gilt eine Vermutung der Pflichtleistung; umstrittene oder neue Leistungen werden nach Art. 33 KVG durch das EDI auf Empfehlung der Eidgenössischen Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft und in Anhang 1 der KLV aufgenommen, ausgeschlossen oder an Bedingungen geknüpft.\n\n## Anwendung in der Praxis\n\nDie WZW-Kriterien wirken auf drei Ebenen: bei der Aufnahme von Leistungen, Arzneimitteln (Spezialitätenliste) und Mitteln und Gegenständen in den Katalog, im Einzelfall bei der Prüfung der Leistungspflicht durch den Versicherer und seinen Vertrauensarzt – insbesondere bei Kostengutsprachen für teure oder ungewöhnliche Behandlungen – sowie bei der nachträglichen Wirtschaftlichkeitskontrolle der Leistungserbringer nach Art. 56 KVG, die bei Überarztung Rückforderungen erlaubt. Health Technology Assessments des BAG dienen der Re-Evaluation bestehender Leistungen. Für Versicherte bedeutet dies, dass auch medizinisch vertretbare Behandlungen ausserhalb der Grundversicherung bleiben können, was ein wesentliches Motiv für Zusatzversicherungen ist.\n\n## Ländervergleich\n\nDas deutsche Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) formuliert, dass Leistungen «ausreichend, zweckmässig und wirtschaftlich» sein müssen und das Mass des Notwendigen nicht überschreiten dürfen; über Nutzen und Wirtschaftlichkeit neuer Methoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss. Österreich verwendet in § 133 ASVG die gleichlautende Formel «ausreichend und zweckmässig, das Mass des Notwendigen nicht überschreiten». In der privaten und internationalen Krankenversicherung ersetzt der Begriff der medizinischen Notwendigkeit gemäss Vertragsbedingungen die gesetzlichen WZW-Kriterien."
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