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      "title": "Medical Examiner (Vertrauensarzt, Art. 57 KVG)",
      "shortDefinition": "The Vertrauensarzt is the professionally independent physician appointed by a Swiss health insurer who, under Art. 57 KVG, advises the insurer on medical questions as well as remuneration and tariff application and reviews benefit conditions; the physician may pass on to the insurer only the information necessary for the decision and thus acts as a data protection filter between treatment and insurance.",
      "synonyms": [
        "Vertrauensarzt",
        "Médecin-conseil",
        "Insurer's Medical Adviser",
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        "CH: Art. 57 KVG (medical examiners), in particular para. 4 (duties), para. 5 (independence), para. 7 (disclosure of necessary information only)",
        "DE: German Social Code Book V (SGB V) – § 275 Assessment and advice (Medical Service)"
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      "body": "## Concept and Legal Basis\n\nUnder Art. 57 KVG health insurers appoint medical examiners (Vertrauensärzte) after consulting the cantonal medical associations. These physicians must meet the requirements for practising, have generally practised for at least five years and complete specific further training offered by the Swiss Society of Medical Examiners and Insurance Physicians (SGV). Their task under Art. 57 para. 4 KVG is to advise the insurer on medical questions as well as on remuneration and tariff application; in particular they verify whether the conditions for the duty to pay – notably the WZW criteria – are met. In doing so they are professionally independent and not bound by instructions in their judgement (Art. 57 para. 5 KVG). Disagreements between providers and medical examiners are decided by joint medical examiner commissions.\n\n## Role in Cost Approval and Data Protection\n\nIn practice the medical examiner matters most for cost approvals of hospital and rehabilitation stays, for expensive medicines outside the specialities list or its limitations, and for services whose reimbursement the KLV expressly ties to the examiner's recommendation. The filter function is central: under Art. 57 para. 7 KVG the examiner passes on to the insurer only the information necessary to decide on the duty to pay, the remuneration or the justification of an invoice. Providers may therefore send medical information directly and exclusively to the medical examiner without the insurer's claims staff receiving full diagnostic data. In supplementary insurance under the VVG, medical examiners are involved in a comparable way in medical underwriting, exclusions and claims decisions, though without the mandatory requirements of Art. 57 KVG.\n\n## Country Comparison\n\nIn Germany the Medical Service (Medizinischer Dienst, MD) performs assessments for statutory health funds under § 275 SGB V; since the 2020 MDK reform act it has been organised as an independent body separate from the funds. Private health insurers use consulting physicians. In Austria the chief and control medical service of the ÖGK performs the approval and control function, for example for medicines subject to prior approval."
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      "lang": "de",
      "type": "term",
      "title": "Vertrauensarzt (Art. 57 KVG)",
      "shortDefinition": "Der Vertrauensarzt ist die vom Krankenversicherer bestellte, fachlich unabhängige Ärztin oder der Arzt, die den Versicherer nach Art. 57 KVG in medizinischen Fachfragen sowie bei Vergütung und Tarifanwendung berät und die Leistungsvoraussetzungen prüft; er darf dem Versicherer nur die für den Entscheid notwendigen Angaben weitergeben und wirkt so als Datenschutzfilter zwischen Behandlung und Versicherung.",
      "synonyms": [
        "Vertrauensärztin",
        "Vertrauensärztlicher Dienst",
        "Médecin-conseil",
        "Medical Examiner (Health Insurer)"
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        "Kranken"
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        "KVG",
        "Leistungsprüfung",
        "Datenschutz",
        "Ländervergleich"
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        "relatedTerms": [
          "term-kostengutsprache",
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          "term-obligatorische-krankenpflegeversicherung",
          "cov-spitalzusatzversicherung",
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        "CH: Art. 57 KVG (Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen), insbesondere Abs. 4 (Aufgaben), Abs. 5 (Unabhängigkeit), Abs. 7 (Weitergabe nur notwendiger Angaben)",
        "DE: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – § 275 Begutachtung und Beratung (Medizinischer Dienst)"
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      "body": "## Begriff und Rechtsgrundlage\n\nNach Art. 57 KVG bestellen die Krankenversicherer nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Voraussetzungen zur Berufsausübung erfüllen, in der Regel mindestens fünf Jahre praktiziert haben und eine spezifische Weiterbildung absolvieren, die von der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) angeboten wird. Ihre Aufgabe ist nach Art. 57 Abs. 4 KVG die Beratung des Versicherers in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung; sie überprüfen insbesondere, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht – namentlich die WZW-Kriterien – erfüllt sind. Dabei sind sie fachlich unabhängig und in ihrem Urteil weisungsungebunden (Art. 57 Abs. 5 KVG). Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Leistungserbringer und Vertrauensarzt entscheiden paritätische Vertrauensarztkommissionen.\n\n## Rolle bei Kostengutsprache und Datenschutz\n\nPraktische Bedeutung hat der Vertrauensarzt vor allem bei Kostengutsprachen für Spital- und Rehabilitationsaufenthalte, für teure Arzneimittel ausserhalb der Spezialitätenliste oder der Limitierungen sowie für Leistungen, deren Übernahme die KLV ausdrücklich an seine Empfehlung knüpft. Zentral ist seine Filterfunktion: Nach Art. 57 Abs. 7 KVG gibt er dem Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht, die Vergütung oder die Begründetheit einer Rechnung zu entscheiden. Leistungserbringer können medizinische Angaben daher direkt und ausschliesslich an den Vertrauensarzt liefern, ohne dass die Sachbearbeitung des Versicherers vollständige Diagnosedaten erhält. In der Zusatzversicherung nach VVG wirken Vertrauensärzte in vergleichbarer Weise bei Gesundheitsprüfung, Vorbehalten und Leistungsentscheiden mit, allerdings ohne die zwingenden Vorgaben des Art. 57 KVG.\n\n## Ländervergleich\n\nIn Deutschland nimmt der Medizinische Dienst (MD) nach § 275 SGB V die Begutachtung für die gesetzlichen Krankenkassen wahr; seit dem MDK-Reformgesetz 2020 ist er als eigenständige Körperschaft von den Kassen organisatorisch getrennt. Die private Krankenversicherung setzt beratende Ärzte ein. In Österreich erfüllt der chef- und kontrollärztliche Dienst der ÖGK die Bewilligungs- und Kontrollfunktion, etwa bei bewilligungspflichtigen Heilmitteln."
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