{
  "id": "term-genehmigungsfiktion",
  "type": "term",
  "languages": {
    "en": {
      "id": "term-genehmigungsfiktion",
      "lang": "en",
      "type": "term",
      "title": "Fictitious Approval (Genehmigungsfiktion)",
      "shortDefinition": "Under Germany's statutory health insurance, a benefit application is deemed approved if the fund fails to decide within the statutory deadline.",
      "synonyms": [
        "Genehmigungsfiktion"
      ],
      "linesOfBusiness": [
        "Health"
      ],
      "jurisdictions": [],
      "tags": [
        "Statutory Health Insurance",
        "Contract Law"
      ],
      "relations": {
        "relatedTerms": [
          "term-faelligkeit"
        ],
        "partOf": [],
        "appliesTo": [],
        "regulatedBy": [],
        "relevantFor": [],
        "insurableVia": [],
        "mitigatedBy": [],
        "comprises": [],
        "alternativeTo": [],
        "complementedBy": []
      },
      "attribute": null,
      "profile": null,
      "coverageProfile": null,
      "clause": null,
      "legalBasis": [],
      "standards": [],
      "reviewStatus": "expert-reviewed",
      "reviewedBy": "Guido Hesse, Hesse Group Holding AG",
      "lastReviewed": "2026-09-04",
      "version": "0.1.0",
      "updated": "2026-08-31",
      "generated": {
        "by": "process:reconstructed",
        "at": "2026-08-31T00:00:00.000Z"
      },
      "verified": [
        {
          "by": "human:ghesse",
          "at": "2026-09-04T00:00:00.000Z",
          "method": null
        }
      ],
      "staleAfter": null,
      "url": "https://hgh.ch/lexikon/en/knowledge/term/fictitious-approval/",
      "alternateUrl": "https://hgh.ch/lexikon/de/wissen/begriff/genehmigungsfiktion/",
      "body": "## Concept\n\nUnder Section 13(3a) of Book V of the German Social Code (SGB V), the fictitious approval rule applies in statutory health insurance: if a health insurance fund fails to decide on an application for a benefit within a statutory deadline (generally three weeks, or five weeks if an expert opinion is required), the requested benefit is deemed approved.\n\n## Requirements and Effect\n\nFictitious approval takes effect if the health insurance fund neither communicates a decision to the insured within the deadline nor provides sufficient reasons for a delay; once the fiction takes effect, the requested benefit is deemed approved, allowing the insured to obtain the benefit itself and demand reimbursement from the health insurance fund, without the substantive merits of the original application still mattering.\n\n## Relevance for Insured Persons\n\nFictitious approval significantly strengthens the position of insured persons vis-à-vis health insurance funds by creating an effective incentive for prompt processing of benefit applications; the precise scope of the rule, particularly regarding which types of benefits are covered by the fiction, has been and remains the subject of extensive social court case law."
    },
    "de": {
      "id": "term-genehmigungsfiktion",
      "lang": "de",
      "type": "term",
      "title": "Genehmigungsfiktion",
      "shortDefinition": "Die Genehmigungsfiktion gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung als erteilt, wenn die Krankenkasse über einen Leistungsantrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist entscheidet.",
      "synonyms": [
        "Fictitious Approval"
      ],
      "linesOfBusiness": [
        "Kranken"
      ],
      "jurisdictions": [],
      "tags": [
        "Gesetzliche-Krankenversicherung",
        "Vertragsrecht"
      ],
      "relations": {
        "relatedTerms": [
          "term-faelligkeit"
        ],
        "partOf": [],
        "appliesTo": [],
        "regulatedBy": [],
        "relevantFor": [],
        "insurableVia": [],
        "mitigatedBy": [],
        "comprises": [],
        "alternativeTo": [],
        "complementedBy": []
      },
      "attribute": null,
      "profile": null,
      "coverageProfile": null,
      "clause": null,
      "legalBasis": [],
      "standards": [],
      "reviewStatus": "expert-reviewed",
      "reviewedBy": "Guido Hesse, Hesse Group Holding AG",
      "lastReviewed": "2026-09-04",
      "version": "0.1.0",
      "updated": "2026-08-31",
      "generated": {
        "by": "process:reconstructed",
        "at": "2026-08-31T00:00:00.000Z"
      },
      "verified": [
        {
          "by": "human:ghesse",
          "at": "2026-09-04T00:00:00.000Z",
          "method": null
        }
      ],
      "staleAfter": null,
      "url": "https://hgh.ch/lexikon/de/wissen/begriff/genehmigungsfiktion/",
      "alternateUrl": "https://hgh.ch/lexikon/en/knowledge/term/fictitious-approval/",
      "body": "## Begriff\n\nDie Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung: Entscheidet die Krankenkasse über einen Antrag auf eine Leistung nicht innerhalb einer gesetzlich festgelegten Frist (grundsätzlich drei Wochen, bei erforderlicher gutachterlicher Stellungnahme fünf Wochen), gilt die beantragte Leistung als genehmigt.\n\n## Voraussetzungen und Wirkung\n\nDie Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn die Krankenkasse dem Versicherten weder innerhalb der Frist eine Entscheidung mitteilt noch ihm hinreichende Gründe für eine Verzögerung darlegt; mit Eintritt der Fiktion gilt die beantragte Leistung als genehmigt, sodass sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffen und von der Krankenkasse Kostenerstattung verlangen kann, ohne dass es auf die materielle Berechtigung des ursprünglichen Antrags noch ankommt.\n\n## Bedeutung für Versicherte\n\nDie Genehmigungsfiktion stärkt die Position der Versicherten gegenüber den Krankenkassen erheblich, indem sie einen wirksamen Anreiz zur zügigen Bearbeitung von Leistungsanträgen setzt; die genaue Reichweite der Regelung, insbesondere hinsichtlich der Frage, welche Leistungsarten von der Fiktion erfasst sind, war und ist Gegenstand umfangreicher sozialgerichtlicher Rechtsprechung."
    }
  }
}