{
  "id": "ra-health-claims-history",
  "type": "risk-attribute",
  "languages": {
    "en": {
      "id": "ra-health-claims-history",
      "lang": "en",
      "type": "risk-attribute",
      "title": "Health Claims History",
      "shortDefinition": "Health claims history records an individual's or group's past medical treatment and benefit utilisation, giving underwriters the primary basis for individual medical underwriting and group experience rating.",
      "synonyms": [
        "Medical claims experience",
        "Benefit utilisation history"
      ],
      "linesOfBusiness": [
        "Health"
      ],
      "jurisdictions": [
        "CH",
        "EU",
        "Global"
      ],
      "tags": [
        "Loss history",
        "Underwriting"
      ],
      "relations": {
        "relatedTerms": [
          "term-vorerkrankung",
          "term-gesundheitspruefung",
          "term-credibility-theory"
        ],
        "partOf": [],
        "appliesTo": [],
        "regulatedBy": [],
        "relevantFor": [
          "cov-krankenversicherung",
          "cov-krankentagegeldversicherung"
        ],
        "insurableVia": [],
        "mitigatedBy": [],
        "comprises": [],
        "alternativeTo": [],
        "complementedBy": []
      },
      "attribute": {
        "category": "history",
        "dataType": "list",
        "questions": [
          "Please list all medical treatments, hospitalisations and periods of incapacity for work of the last 3-5 years, stating diagnosis, treatment dates and outcome.",
          "For group schemes: what is the scheme's aggregate claims cost and utilisation trend over the last 3 renewal years, by benefit category?",
          "Are any conditions currently under treatment or expected to require ongoing care?"
        ],
        "evidence": [
          "Individual medical questionnaire and, where required, physician's report",
          "Group claims experience report from the current or prior insurer",
          "Absence and incapacity-for-work records from the employer"
        ],
        "riskDrivers": [
          "frequency",
          "severity",
          "accumulation"
        ],
        "ratingImpact": [
          "premium",
          "exclusion",
          "condition",
          "declinature"
        ]
      },
      "profile": null,
      "coverageProfile": null,
      "clause": null,
      "legalBasis": [],
      "standards": [
        "ISO 31000:2018 – Risk management, Guidelines"
      ],
      "reviewStatus": "expert-reviewed",
      "reviewedBy": "Guido Hesse, Hesse Group Holding AG",
      "lastReviewed": "2026-09-04",
      "version": "0.1.0",
      "updated": "2026-09-03",
      "generated": {
        "by": "cursor-agent/claude-sonnet-5",
        "at": "2026-09-03T00:00:00.000Z"
      },
      "verified": [
        {
          "by": "human:ghesse",
          "at": "2026-09-04T00:00:00.000Z",
          "method": null
        }
      ],
      "staleAfter": null,
      "url": "https://hgh.ch/lexikon/en/knowledge/risk-attribute/health-claims-history/",
      "alternateUrl": "https://hgh.ch/lexikon/de/wissen/risikomerkmal/krankengeschichte-und-leistungsbezug/",
      "body": "## Why it matters for underwriting\n\nAt individual level, health claims history is the core input to medical underwriting because pre-existing and recently treated conditions are the strongest available predictor of near-term future claims cost; at group level, the aggregate claims experience of a scheme drives experience rating far more than demographic factors alone. Underwriters distinguish resolved, one-off treatments from chronic or recurring conditions, and for groups they track the utilisation trend by benefit category (inpatient, outpatient, daily allowance) across several renewal years to separate a genuine deterioration in the risk pool from a single high-cost outlier.\n\n## Capturing the attribute and evidence\n\nIndividual applications ask for a health questionnaire covering treatments, hospitalisations and incapacity-for-work periods of the last three to five years, corroborated where necessary by a physician's report for material or ongoing conditions. Group schemes instead rely on an anonymised claims experience report from the current or prior insurer, broken down by benefit category and cost band, together with the employer's absence and incapacity records, since individual medical underwriting is typically not applied within an existing group.\n\n## Effect on coverage, premium and conditions\n\nFor individuals, a clean history supports standard terms, while disclosed pre-existing conditions commonly lead to condition-specific exclusions, waiting periods, premium loadings or, for severe conditions, a decline to offer cover. For group schemes, a favourable claims trend supports competitive renewal terms, while a deteriorating trend typically results in premium increases, benefit restructuring, or tightened conditions on the most cost-driving benefit categories.\n\n## Mitigation measures\n\nInsurers and employers typically respond to adverse group experience with targeted health-promotion and case-management programmes for high-cost or recurring conditions, tighter absence-management processes, and periodic review of scheme design to align benefit levels with the underlying claims trend."
    },
    "de": {
      "id": "ra-health-claims-history",
      "lang": "de",
      "type": "risk-attribute",
      "title": "Krankengeschichte und Leistungsbezug",
      "shortDefinition": "Krankengeschichte und Leistungsbezug erfassen die vergangene medizinische Behandlung und Leistungsnutzung einer Einzelperson oder eines Kollektivs und bilden für Underwriter die zentrale Grundlage für die individuelle medizinische Risikoprüfung und die Kollektiv-Erfahrungstarifierung.",
      "synonyms": [
        "Leistungsbezugshistorie",
        "Medizinische Schadenerfahrung"
      ],
      "linesOfBusiness": [
        "Kranken"
      ],
      "jurisdictions": [
        "CH",
        "EU",
        "Global"
      ],
      "tags": [
        "Schadenhistorie",
        "Underwriting"
      ],
      "relations": {
        "relatedTerms": [
          "term-vorerkrankung",
          "term-gesundheitspruefung",
          "term-credibility-theory"
        ],
        "partOf": [],
        "appliesTo": [],
        "regulatedBy": [],
        "relevantFor": [
          "cov-krankenversicherung",
          "cov-krankentagegeldversicherung"
        ],
        "insurableVia": [],
        "mitigatedBy": [],
        "comprises": [],
        "alternativeTo": [],
        "complementedBy": []
      },
      "attribute": {
        "category": "history",
        "dataType": "list",
        "questions": [
          "Bitte listen Sie alle Behandlungen, Spitalaufenthalte und Arbeitsunfähigkeitsperioden der letzten 3-5 Jahre auf, mit Diagnose, Behandlungsdatum und Verlauf.",
          "Bei Kollektivverträgen: Wie entwickelten sich Gesamtleistungsaufwand und Leistungsbezug des Kollektivs über die letzten 3 Vertragsjahre, nach Leistungsart?",
          "Befinden sich aktuell Erkrankungen in Behandlung oder ist eine fortlaufende Betreuung zu erwarten?"
        ],
        "evidence": [
          "Individueller Gesundheitsfragebogen und, falls erforderlich, ärztlicher Bericht",
          "Kollektiv-Schadenerfahrungsbericht des aktuellen oder früheren Versicherers",
          "Absenz- und Arbeitsunfähigkeitsaufzeichnungen des Arbeitgebers"
        ],
        "riskDrivers": [
          "frequency",
          "severity",
          "accumulation"
        ],
        "ratingImpact": [
          "premium",
          "exclusion",
          "condition",
          "declinature"
        ]
      },
      "profile": null,
      "coverageProfile": null,
      "clause": null,
      "legalBasis": [],
      "standards": [
        "ISO 31000:2018 – Risk management, Guidelines"
      ],
      "reviewStatus": "expert-reviewed",
      "reviewedBy": "Guido Hesse, Hesse Group Holding AG",
      "lastReviewed": "2026-09-04",
      "version": "0.1.0",
      "updated": "2026-09-03",
      "generated": {
        "by": "cursor-agent/claude-sonnet-5",
        "at": "2026-09-03T00:00:00.000Z"
      },
      "verified": [
        {
          "by": "human:ghesse",
          "at": "2026-09-04T00:00:00.000Z",
          "method": null
        }
      ],
      "staleAfter": null,
      "url": "https://hgh.ch/lexikon/de/wissen/risikomerkmal/krankengeschichte-und-leistungsbezug/",
      "alternateUrl": "https://hgh.ch/lexikon/en/knowledge/risk-attribute/health-claims-history/",
      "body": "## Warum relevant für das Underwriting\n\nAuf individueller Ebene ist die Krankengeschichte die zentrale Grundlage der medizinischen Risikoprüfung, da Vorerkrankungen und kürzlich behandelte Leiden der stärkste verfügbare Indikator für die kurzfristig zu erwartenden künftigen Leistungskosten sind; auf Kollektivebene bestimmt die Gesamtschadenerfahrung eines Vertrags die Erfahrungstarifierung weit stärker als demografische Faktoren allein. Underwriter unterscheiden abgeschlossene Einzelbehandlungen von chronischen oder wiederkehrenden Erkrankungen, und bei Kollektiven verfolgen sie den Leistungsbezugstrend nach Leistungsart (stationär, ambulant, Taggeld) über mehrere Vertragsjahre, um eine tatsächliche Verschlechterung des versicherten Bestands von einem einzelnen kostenintensiven Ausreisser zu unterscheiden.\n\n## Erfassung und Nachweise\n\nEinzelanträge verlangen einen Gesundheitsfragebogen zu Behandlungen, Spitalaufenthalten und Arbeitsunfähigkeitsperioden der letzten drei bis fünf Jahre, bei bedeutenden oder andauernden Erkrankungen ergänzt durch einen ärztlichen Bericht. Kollektivverträge stützen sich stattdessen auf einen anonymisierten Schadenerfahrungsbericht des aktuellen oder früheren Versicherers, aufgeschlüsselt nach Leistungsart und Kostenband, zusammen mit den Absenz- und Arbeitsunfähigkeitsaufzeichnungen des Arbeitgebers, da innerhalb eines bestehenden Kollektivs üblicherweise keine individuelle medizinische Risikoprüfung angewendet wird.\n\n## Wirkung auf Deckung, Prämie und Bedingungen\n\nBei Einzelpersonen unterstützt eine unauffällige Krankengeschichte Standardbedingungen, während offengelegte Vorerkrankungen häufig zu erkrankungsspezifischen Ausschlüssen, Wartefristen, Prämienzuschlägen oder – bei schweren Erkrankungen – zur Ablehnung der Deckung führen. Bei Kollektivverträgen unterstützt ein günstiger Leistungstrend wettbewerbsfähige Erneuerungsbedingungen, während ein sich verschlechternder Trend üblicherweise zu Prämienerhöhungen, einer Umgestaltung der Leistungen oder verschärften Bedingungen bei den kostentreibenden Leistungsarten führt.\n\n## Massnahmen\n\nVersicherer und Arbeitgeber reagieren auf eine ungünstige Kollektiverfahrung üblicherweise mit gezielten Gesundheitsförderungs- und Case-Management-Programmen für kostenintensive oder wiederkehrende Erkrankungen, verschärften Absenzmanagementprozessen sowie einer periodischen Überprüfung der Vertragsgestaltung, um die Leistungshöhen an den zugrunde liegenden Leistungstrend anzupassen."
    }
  }
}